Aperçu du catalogue d'assurance maladie

Le catalogue de l'assurance maladie est une liste de remboursement des médicaments, des articles de diagnostic et de traitement et des consommables médicaux formulée par le Bureau national d'assurance maladie.Catégorie A(remboursement intégral) etCatégorie B(Partiellement payé de leur poche), visant à réduire le fardeau médical des patients. Le contenu de base comprendcritères d'inclusion(cliniquement nécessaire, sûr et efficace, à un prix raisonnable),mécanisme de réglage dynamique(mis à jour chaque année) etrépertoire supplémentaire local(Ajustement différencié provincial). L'accent est mis sur la composition, les fonctions et les règles d'utilisation du catalogue d'assurance maladie, et principalement sur les alternatives à l'autopaiement en dehors du catalogue.

La composition et la classification du catalogue de l'assurance maladie

L'annuaire de l'assurance maladie est fourni parMédicaments,Articles de diagnostic et de traitementetInstallations de services médicauxComposé de trois parties. Dans le catalogue des médicaments, les médicaments de classe A (comme la pénicilline) sont formulés de manière uniforme par l'État, tandis que les médicaments de classe B (comme certains médicaments anticancéreux) exigent que les patients paient de leur poche un certain pourcentage. Les éléments de diagnostic et de traitement comprennent les interventions chirurgicales, les examens, etc., tels que les tomodensitogrammes ; les établissements de services médicaux incluent les frais de lit d'hospitalisation, etc. Le catalogue garantit la rentabilité grâce à un examen par des experts et à la négociation des prix (comme l'inclusion des inhibiteurs de PD-1). Certains médicaments coûteux sont inclus après des réductions de prix négociées, comme les 111 nouveaux médicaments ajoutés en 2023.

Ajustements dynamiques et différences locales dans le catalogue d'assurance maladie

Le catalogue de l'assurance maladie est ajusté chaque année pour ajouter des médicaments innovants et éliminer les médicaments peu efficaces ou à risques. Par exemple, les comprimés d'Azivudine, un nouveau traitement contre le coronavirus, seront ajoutés en 2022. Chaque province ne peut pas ajouter plus de 15 % de médicaments de classe B (par exemple, le Yunnan inclut des médicaments chinois caractéristiques locaux), mais après 2020, l'autorité locale d'ajout sera supprimée pour unifier les normes. Les patients doivent faire attentionDifférence de taux de remboursementPar exemple, les zones économiquement développées peuvent augmenter le remboursement des médicaments de classe B à 90 %, tandis que les zones moins développées ne peuvent augmenter le remboursement qu'à 70 %.

Utilisation et restrictions du catalogue d'assurance maladie

Pour utiliser l'annuaire de l'assurance maladie, vous devez remplir les conditions suivantes :Établissement désigné(comme les hôpitaux publics),Restrictions d'indications(Par exemple, les médicaments anticancéreux sont limités à des cancers spécifiques) et d'autres conditions. Les dépenses hors catalogue doivent être payées de leur poche, comme la protonthérapie contre le cancer (environ 200 000 yuans/cours). Certaines villes piloterontMédicaments contre les maladies rares(comme le médicament spécifique SMA, la nosinaxine sodique) est inclus dans le remboursement, mais une autorisation spéciale doit être demandée. Les patients peuvent vérifier si le médicament est dans le catalogue et le taux de remboursement via l'application National Medical Insurance Service Platform.

Résumé et notes

Le catalogue d'assurance maladie constitue la base essentielle du remboursement médical, mais il doit être utilisé de manière flexible en conjonction avec les politiques locales et les conditions personnelles. Il est recommandé aux patients de confirmer si le médicament/le produit figure dans le catalogue avant de recourir à un traitement médical et de conserver une liste des ordonnances et des dépenses à rembourser. À l’avenir, le catalogue de l’assurance maladie couvrira davantage de médicaments innovants et de médicaments contre les maladies rares. Par exemple, en 2023, le prix de l'orebatinib (médicament contre la leucémie) sera réduit de 240 000 par an à 36 000 par an grâce à la négociation. Pour des besoins hors catalogue, des assurances commerciales complémentaires ou des programmes d’aide caritatifs peuvent être envisagés.

Citer des sources

1. « Catalogue national de médicaments sur l'assurance médicale de base, l'assurance contre les accidents du travail et l'assurance maternité de la National Medical Security Administration (2023) »
2. « Rapport de recherche sur le mécanisme d'ajustement du catalogue d'assurance médicale » de la China Medical Insurance Research Association.
3. CCTV News « Le cas du « marchandage d'âmes » dans les négociations d'assurance médicale » (janvier 2023)