Les hôpitaux désignés par l'assurance maladie font référence aux établissements médicaux qui ont été examinés et approuvés par le département national de sécurité médicale et qui ont signé un accord de service avec la caisse d'assurance maladie pour fournir des services de règlement des frais médicaux aux assurés.La particularité de ce type d'hôpital est que les frais médicaux peuvent être remboursés directement par le système d'assurance maladie, réduisant ainsi la charge financière des patients. Le contenu principal comprend : les exigences de qualification, le processus de candidature, l'étendue du service, le taux de remboursement et les précautions pour les patients pour les hôpitaux désignés par l'assurance médicale. Ce qui suit se concentrera sur ces contenus de base pour aider les lecteurs à comprendre pleinement les politiques pertinentes et les informations pratiques des hôpitaux désignés par l'assurance médicale.

Les qualifications des hôpitaux désignés par l'assurance médicale doivent répondre à des normes nationales strictes, notamment les licences d'exercice des établissements médicaux, les qualifications du personnel médical, la configuration des équipements médicaux et d'autres conditions difficiles. L'hôpital doit soumettre une demande au bureau local d'assurance médicale et, après avoir réussi l'examen, elle sera incluse dans la liste des personnes désignées pour l'assurance médicale. Par exemple, les hôpitaux de niveau tertiaire A obtiennent généralement automatiquement des qualifications, tandis que les hôpitaux privés exigent une évaluation supplémentaire de la qualité du service. Lorsque les patients assurés reçoivent un traitement médical dans de tels hôpitaux, ils peuvent bénéficierService ambulatoire, hospitalisation, médicaments et articles d'examenRemboursement par l'assurance maladie, le taux de remboursement varie selon la région et la politique, généralement entre 50 % et 90 %.

Lors du choix d'un hôpital désigné par l'assurance médicale, les patients doivent prêter attention àNiveau hospitalier, périmètre de remboursement et modalités de dépôt. Certaines villes exigent que les assurés sélectionnent à l'avance 1 à 2 hôpitaux désignés, et le remboursement ne sera pas possible s'ils ne sont pas enregistrés. Pour un traitement médical dans d'autres endroits, vous devez vous inscrire pour être référé via l'application « Plateforme nationale de service d'assurance médicale ». De plus, seuls les médicaments et les articles de diagnostic et de traitement du catalogue de l'assurance maladie peuvent être remboursés, et les articles auto-payés doivent être entièrement à la charge du patient. Par exemple, l'assurance médicale de Pékin stipule que le seuil de paiement minimum pour les services ambulatoires dans les hôpitaux tertiaires est de 1 800 yuans, et l'excédent sera remboursé à 70 %.

Le mécanisme d'ajustement dynamique de la gestion des hôpitaux désignés en matière d'assurance maladie mérite qu'on s'y attarde. La caisse d’assurance maladie évaluera régulièrement la situation de l’hôpital.Qualité de service, maîtrise des coûts et satisfaction des patients, ceux qui échouent peuvent être disqualifiés. Par exemple, en 2023, Shanghai a annulé les qualifications désignées de trois hôpitaux en raison de traitements médicaux excessifs. Les patients peuvent consulter la liste des hôpitaux désignés et les dernières politiques via la hotline 12393 ou le site officiel de l'assurance maladie. Parallèlement, certains hôpitaux Internet ont été inclus dans le projet pilote d'assurance médicale. Par exemple, l'hôpital Internet du premier hôpital affilié de l'université du Zhejiang prend en charge le règlement d'une assurance médicale en ligne pour les visites de suivi.

En résumé, les hôpitaux désignés par l'assurance maladie constituent un maillon clé dans la mise en œuvre des politiques d'assurance maladie, qui non seulement protègent les droits et intérêts médicaux des assurés, mais normalisent également le comportement de service des institutions médicales. Les patients doivent se familiariser avec les politiques de remboursement locales, choisir raisonnablement les hôpitaux désignés et conserver les factures, les certificats de diagnostic et autres documents pour le remboursement. À l'avenir, à mesure que la réforme de l'assurance maladie s'approfondira, davantage d'établissements de médecine primaire et d'hôpitaux spécialisés devraient être inclus dans le champ d'application désigné, optimisant ainsi davantage l'allocation des ressources médicales.

Sources des citations :
1. « Mesures provisoires pour la gestion désignée de la sécurité médicale dans les établissements médicaux » de la National Medical Security Administration (2021)
2. « Avis sur l'ajustement du taux de remboursement de l'assurance médicale de base dans cette ville » du Bureau municipal d'assurance médicale de Pékin (2023)
3. « Rapport d’évaluation sur les établissements médicaux désignés par l’assurance médicale » de la Commission municipale de la santé de Shanghai (2023)